Genellikle çizgi filmlerde gördüğümüz bu peynirin emniyetsiz olayların açıklanmasında bir model olarak kullanılabileceğini hiç düşünmüş müydünüz ? O zaman size Swiss Cheese (İsviçre Peyniri) modelinden bahsetmeliyim.
Bir hata veya ihmalden dolayı olumsuz bir olay yaşadığımızda bunun sadece bizim suçumuz olduğunu düşünürüz. Çünkü bizzat eylemin öznesiyizdir. Fakat James Reason ve ortaya attığı İsviçre Peyniri modeline göre yaşanılan olayın sebebi sadece biz ve gerçekleştirdiğimiz eylemden kaynaklanmıyor.
Bizler biliyoruz ki emniyetsiz olayların yaşanmasındaki tek etken, süreç içerisinde kullandığımız araç-gerecin noksanlıklarından yani teknik faktörlerden kaynaklanmıyor. Eylemin içinde bir insan, insanın da içinde bulunduğu bir organizasyon varken insan faktörü ve organizasyonel faktörlerin etkisi kesinlikle yadırganamaz. İsviçre Peyniri modeli de işte tam bu noktayı bize anlatmaya çalışıyor. İstenmeyen olaya sebep olan eylemin arkasında organizasyonel süreçlere varan bir hatalar silsilesi bulunabilir. Reason’a göre olayların tamamında görünen hatalar var olmasına rağmen, genellikle tespit edilememekte ya da kötü sonuçlara yol açmadığı için göz ardı edilmektedir. Gelin birlikte modeli inceleyelim.
Görsel kaynağı:tevfikuyar.com
İsviçre Peyniri modeli, adından da anlaşılacağı üzere İsviçre peyniri dilimlerinin arka arkaya sıralanması şeklinde bir gösterime sahip. Her bir dilim, süreçteki savunmayı göstermekteyken dilim üzerindeki delikler savunmanın zaaflarını-kusurlarını göstermektedir. Bu deliklerin hepsinin üst üste gelmesiyle emniyetsiz olay gerçekleşir. Her bir dilim istenmeyen olayın gerçekleşmesini engelleyebilir. Yukarıdaki görselde görünen şey emniyetsiz davranışın kendisiyken, bu emniyetsiz davranışa sebep olan birçok örtük sebep bulunmaktadır. Bir uçak kazası, pilotun yanlış bir karar almasıyla gerçekleşirken kök sebepleri kabin içi iletişim sorunu, yorgunluk, zaman baskısı gibi insan faktörleri hatta ötesinde maliyetleri azaltmak amacıyla pilotlara verilen eğitim harcamalarını kısan bir örgütün verdiği yanlış karardan kaynaklanabilir. Görselde organizasyonel faktörler olarak adlandırılmış örgütsel problemlere örnek bir senaryo kurgulayacak olursak :
Örgüt içi raporlama ve adalet kültürünün oluşmadığı bir organizasyonu ele alalım. Bu örgüt içerisinde hiçbir çalışan, raporlamasına bir geri dönüt alamıyor. İnsan karar ve davranışlarının hataya açık olduğu gerçeğinin benimsenmeyişi, hata ve ihlal arasındaki ayrımın yapılmadığı ve bütün ihalenin eylemi gerçekleştiren kişiye yıkıldığı bir örgütte hata yapan bir kişi bildirim yapar mı ? Tabii ki yapmaz. Geri dönüt alamayan çalışan raporlamaya efektif bir şekilde devam edebilir mi ? Kesinlikle edemez. Bu ne demek ? Emniyeti tehlikeye atması muhtemel hiçbir olay veya etken bildirilmeyecek demek. Bu yaşananlar, örgütün emniyete adanmışlığını düşürüp ilk dilime bir delik açtı bile. Bu dilimdeki delikten geçen tehlike eğer karşısında sistemi etkileyen diğer unsurların da noksanlıklarından geçecek olursa istenmeyen olay bizzat yaşanacaktır.
Şimdi Covid-19 bağlamında bir inceleme yapalım. Pandemi sürecinde birçok şey öğrendik. Hastalıktan korunmak için sosyal mesafe, maske, hijyen ve erken tanının önemini bilmeyen neredeyse yok. Bu korunma yöntemlerinin her biri süreç içerisindeki bir bariyeri diğer bir deyişle modelimizdeki dilimleri oluşturmakta. Bu önlemlerin her biri tek başına yeterli olabilir ve hastalığı diğer insanlara bulaştırmamızı engelleyebilir. Dahası bu önlemlerin birbiriyle olan kombinasyonu riski daha da düşürebilir. Peki bu bariyerlerin model üzerindeki delikleri neler olabilir ?
Sosyal mesafe elbette en koruyucu yöntem. Sonuçta virüslü bir kişi bulaştırma mesafesinde değilse, aranızda belirli bir uzaklık varsa size hastalığı bulaştıramaz. Ama hava akımının bir şekilde size doğru hareket etmesi (klimalar, rüzgar, havalandırma sistemleri gibi etkenlerin varlığıyla ) virüsü kaynağından size doğru taşıyabilir. Bu sosyal mesafe bariyerinin bir deliğini oluşturuyor. Şunu da belirtmekte fayda var. Virüsü size taşıyan bu faktörlerin sayısı ne kadar artarsa diliminizde o kadar fazla delik oluşur. Etkileri ne kadar fazlaysa o delik o kadar büyür.
Maske kullanımı da hastalıktan korunmak için oldukça etkili bir yöntem. Fakat maskenin lifli yapısı, virüslü havanın tamamen filtrelenmesini sağlamıyor, sadece bir noktaya kadar koruma sağlıyor. Dolayısıyla dilimdeki bir delik kaçınılmaz. Kullanılan maskenin filtreleme özelliği ne kadar azsa deliklerin büyüklükleri bir o kadar fazla olacaktır. Hele ki maskeyi dirseğinize takıyor, çene altınıza çekiyorsanız diliminizin delik deşik olduğundan emin olabilirsiniz.
Temizlik ve hijyen üçüncü korunma yöntemimiz olarak karşımızı çıkıyor. Virüs her ne kadar hava yoluyla taşınmakta olsa da herhangi bir maddenin üzerinde de belirli bir süre yaşamakta. Virüs ile kontamine olmuş bir cisimle temasımızın ardından mutlaka ellerimizi iyice ovuşturarak bol su ve sabun ile en az 20 saniye boyunca yıkamalıyız. Ellerimizi sadece su ile yıkamak, su ve sabunla üstünkörü yıkamak gibi hatalar peynir dilimimizdeki deliklerin boyutlarını ve sayılarını etkileyecektir.
Son olarak erken tanı dilimimizi inceleyelim. Görselde "hızlı test" olarak ifade edilse de bunu "erken tanı" olarak çevirmeyi daha uygun gördüm. Bu bariyer, bizi hastalığa karşı koruyacak bir yöntem olarak algılanmayabilir. Fakat belirti gösterdiğimiz takdirde (ateş, öksürük, nefes darlığı, tat-kotu kaybı vs) hemen sağlık desteği almamız toplum sağlığı açısından mutlak önem teşkil ediyor. Kabul edersiniz ki bu virüs sadece bir kişiden yayıldı. Hastalığı başkalarına bulaştırmamızı engellemeli ve bir an önce ilaç tedavisine başlamalıyız. En rasyonel karar gerçekten bu olacaktır.
Yazımın sonunda konuyu toparlamak istiyorum. Ortaya çıkan istenmeyen sonuç, buz dağının görünen kısmından ibarettir. İstenmeyen olayların önüne geçilebilmesi için görünmeyen tarafın farkında olmalı ve başarılı bir kök neden analizi yapabilmeliyiz. Buraya kadar okuduğunuz için çok teşekkür ediyorum. Fikir ve görüşlerinizi paylaşmanız benim için çok önemli. Hepinize sağlıklı ve emniyetli günler diliyorum.
Burak KILIÇ
Yorum Bırakın